Preadmisión Hopsitalaria Formulario Preadmisión "*" señala los campos obligatorios Favor de llenar los campos tal como aparecen en su identificación oficial con fotografía vigente (INE o pasaporte)Datos del pacienteNombre del paciente* Nombre(s) Apellido paterno Apellido materno Fecha de nacimiento MM barra DD barra AAAA Sexo* Masculino Femenino CURPOcupaciónCorreo electrónico* ejemplo@gmail.comAlergias* Sí No ¿Cuales alergias?Estado civil*Soltera(o)Casada(o)Viuda(o)Unión libreNombre del conyuge* Nombre Apellidos NacionalidadReligiónTeléfono*IdiomaTipo de pacienteSe refiere a la modalidad de atención del paciente, que puede ser a través de una póliza de gastos médicos, un banco, una empresa, una asociación de beneficencia o de manera particular. Particular Convenio BancosHSBCSantanderCONDUSEFBANOBRASFONATURAXA Assistance México S.A. de C.V.Asiss Administradores, S.C.VitamedicaBanco Nacional de México S.A.BBVA Bancomer Operadora S.A. de C.V.BBVA Bancomer, S.A. Institución de Banca MúltipleMedi Access S.A. Pi de C.V.Scotiabank InverlatAseguradorasABA SegurosAIG México Compañía de Seguros de VidaALLIAZ MéxicoAseguradora InteraccionesAXA SegurosBUPA México Compañía de SegurosGrupo Nacional ProvincialHDI Seguros S.A. de C.V.MAPFRE TepeyacMetlife MéxicoMultiasistenciaObra de Clérigos en Ayuda Solidaria A.C.Plan SeguroQualitas Compañía de SegurosRoyal & Sunalliance Seguros MéxicoSeguros AtlasSeguros Banorte GeneraliSeguros el Potosi S.A.Seguros InbursaSeguros Monterrey New York LifeZurich Vida Compañía de SegurosNúmero de PólizaMotivo del ingresoSelecciones una opciónCirugía programadaMaternidadQuimioterapiaTratamiento médicoFecha de cirugía o tratamiento MM barra DD barra AAAA Médico a Cargo*¿Tipo de habitación que desea?CompartidaSencillaJunior suiteMaster suiteDatos responsable del paciente y de la cuentaResponsable* Nombre(s) Apellido paterno Apellido materno ParentescoTeléfonoDomicilio* Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal País AfghanistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAnguillaAntigua y BarbudaAntártidaArabia SauditaArgeliaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBangladeshBarbadosBaréinBeliceBeninBermudaBhutánBielorusiaBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotswanaBrasilBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiBégicaCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadaChadChequiaChileChinaChipreColombiaComorasCongoCongo, República Democrática delCorea, República Popular Democrática deCorea, República deCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoDinamarcaDjiboutiDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEsuatiniEtiopíaFederación RusaFijiFilipinasFinlanciaFranciaGabónGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGranadaGreciaGroenlandiaGuadalupeGuamGuatemalaGuayanaGuayana FrancesaGuernseyGuineaGuinea BissauGuinea EcuatorialHaitíHondurasHong KongHungríaIndiaIndonesiaIraqIrlandaIránIsla BouvetIsla NorfolkIsla de ManIsla de NavidadIslandiaIslas CaimánIslas CocosIslas CookIslas FaroeIslas Georgias del Sur y Sandwich del SurIslas Heard y McDonaldIslas MalvinasIslas Marianas del NorteIslas MarshallIslas SalomónIslas Turcas y CaicosIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosIslas ÅlandIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordánKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKuwaitLIbiaLesotoLiberiaLiechtensteinLituaniaLituaniaLuxemburgoLíbanoMacauMacedonia del NorteMadagascarMalasiaMalawiMaldivasMaliMaltaMarruecosMartinicaMauricioMauritaniaMayotteMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarMéxicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigeriaNiueNoruegaNueva CaledoniaNueva ZelandaNígerOmánPaises BajosPakistánPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúPitcairnPolinesia FrancesaPoloniaPortugalPuerto RicoQatarReino UnidoRepública CentroafricanaRepública Democrática Popular de LaosRepública DominicanaRepública Árabe de SiriaReuniónRuandaRumaníaSahara OccidentalSamoaSamoa AmericanaSan BartoloméSan Cristóbal y NievesSan MarinoSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSanta Elena, Ascensión y Tristán de AcuñaSanta LucíaSanta SedeSanto Tomé y PrincipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenSomaliaSri LankaSudáfricaSudánSudán del SurSueciaSuizaSurinamSvalbard y Jan MayenTailandiaTaiwanTanzania (República Unida de)TayikistánTerritorio Británico del Océano ÍndicoTierras Australes y Antárticas FrancesasTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTurkmenistánTurquíaTuvaluTúnezUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamWallis y FutunaYemenZambiaZimbaue ¿El contacto de emergencia es el mismo que el responsable de la cuenta? Sí No Datos del contacto para emergenciasNombre y teléfonoAdjuntar archivosArchivos que desea adjuntar a este formulario (INE, Carta de Autorización Etc.), en formato JPG, PNG, PDFTipos de archivos aceptados: jpg, png, pdf, Tamaño máximo de archivo: 64 MB.NotasEl paciente y el responsable de cuenta deberán presentarse con una identificación oficial vigente que contenga fotografía (INE, pasaporte o cédula profesional). Si el paciente es menor de edad, se deberá presentar una copia de su acta de nacimiento o CURP. Además, se recomienda que acudan con la Orden de Internamiento. En caso de que el internamiento sea a través de algún convenio, se deberá proporcionar los documentos que lo acrediten, tales como la carátula de póliza, tarjeta de aseguradora o carta convenio. Si se trata de un procedimiento programado, es preferible que se presente la Carta de Autorización correspondiente.Consentimiento*https://www.bene.com.mx/aviso-de-privacidad/ Estoy de acuerdo con la política de privacidad.
