Pre-admisión Hospitalaria El hospital le brinda la comodidad de realizar una pre-admisión desde la comodidad de su casa u oficina para que el momento de su ingreso sea más corto, la pre-admisión se puede realizar hasta con 12 horas de anticipación a su ingreso. Order Number Nombre del paciente * Apellido del paterno * Apellido materno * Favor de llenar los campos tal como aparecen en su identificación oficial con fotografía vigente (IFE o pasaporte). Motivo de ingreso * Cirugía programada Quimioterapia Tratatamiento médico ¿Es usted mayor de edad? Sí No Fecha cirugía (sí aplica) Fecha de nacimiento * Sexo * Masculino Femenino Médico a cargo * Alergias * Sí No Nacionalidad Estado civil * Soltero Casado Viudo Unión libre Idioma ¿Tipo de habitación que desea? Compartida Sencilla Junior suite Master suite ¿Es usted foraneo(a)? * Sí No RFC Ocupación Email * Teléfono Domicilio * Ciudad Estado / provincia * Código postal * Religión Tipo de paciente * Aseguradora Banco Asociación Particular Descripción tipo de paciente Tipo de paciente se refiere a si cuenta con una póliza de gastos médicos con alguna aseguradora o banco, si es un paciente particular o si viene por medio de alguna asociación de beneficencia. Responsable de la cuenta Apellido paterno Apellido materno Parentesco Telefono Domicilio responsable * Ciudad responsable * Estado / provincia responsable * Código postal responsable * NOTA PARA EL RESPONSABLE El responsable de la cuenta deberá presentarse (al momento del ingreso del paciente al hospital) con su identificación oficial vigente con fotografía. ¿El contacto de emergencia es el mismo que el responsable de la cuenta? Sí No Notas: * El paciente deberá acudir con una identificación oficial con fotografía, vigente (IFE o pasaporte). * Preferentemente deberán acudir con su Orden de Internamiento. * En caso de que su internamiento sea por medio de una aseguradora ó banco, el asegurado deberá verificar que su póliza se encuentre vigente y que cubre los procedimientos solicitados. * Preferentemente deberán acudir con su Carta de Autorización. El Centro Español de Tampico, AC, con domicilio en Avenida Hidalgo No. 3909 Colonia Guadalupe, C.P. 89120, de la Ciudad de Tampico, Tamaulipas, México, utilizará sus datos personales recabados incluyendo los sensibles, para todos los fines vinculados con su atención hospitalaria y médica. Para mayor información acerca del tratamiento y de los derechos que puede hacer valer, usted puede acceder al aviso de privacidad integral a través de la página web www.bene.com.mx en el apartado pacientes y familiares caldera form campo concetimiento. https://www.bene.com.mx/aviso-de-privacidad * recapcha admisiones
